Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement

Leren van calamiteiten en crises

'Dit mag nooit meer gebeuren'. 'De onderste steen moet boven komen'. Het zijn veel gebruikte zinnen na een heftige gebeurtenis. Calamiteit- en crisis­onderzoek wordt gebruikt om een heftige gebeurtenis 'af te sluiten', verantwoording af te leggen, maar vooral ook om te leren. Niet alleen wat er misging, maar juist ook wat goed ging en behouden moet blijven.

Onderzoek en evaluatie na incidenten en crises

De oorsprong van het COT ligt in het uitvoeren van evaluatieonderzoek. Deze onderzoeken worden uitgevoerd na incidenten, calamiteiten of crises. Maar ook na een reeks van incidenten, op zoek naar patronen en achterliggende oorzaken. De onderzoeken worden veelal uitgevoerd in opdracht van directie, RvB of RvT. In veel gevallen zijn het onderzoeken waar de reguliere onderzoeksmethoden (PRISMA, Tripod analyse e.d.) niet afdoende zijn of waar een extern en objectief oordeel nodig is.

De kernwoorden die wij hanteren bij onze onderzoekaanpak zijn inhoudelijke deskundigheid, een objectieve instelling en balans tussen scherpe analyses en genuanceerde rapportages. Aan de hand van de onderzoeksvraag bepalen wij welke aanpak nodig en proportioneel is. Soms is dat een uitgebreid, objectief evaluatieonderzoek, veel vaker een beknopter lessendocument of een gedegen feitenreconstructie. Het COT heeft ervaren onderzoekers in huis die gewend zijn aan complexe en gevoelige onderzoeken. In het merendeel van gevallen voeren wij het onderzoek geheel onder onze regie uit. In andere gevallen coachen we interne crisiscoördinatoren of leveren we alleen de voorzitter of leden van een externe onderzoekscommissie.

Vraagstukken & oplossingen

Soms is verantwoording de aanleiding voor een onderzoek. Maar veel vaker is er de intrinsieke motivatie om het veiligheids- en crisismanagement structureel te verbeteren. Door te leren van het verleden en te kijken naar de toekomst. Wij ondersteunen organisaties daarbij door:

  • Incident- en calamiteitonderzoek
  • Voorzitterschap (externe) onderzoekscommissie
  • Coaching van interne onderzoekers / evaluatoren
  • Calamiteitenonderzoek zorgsector
  • Bestuurlijke evaluaties
  • Feitenonderzoek en interviews
  • Lessenbijeenkomst / interne evaluaties
  • Opleiding calamiteitonderzoek in de zorg