Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement

Calamiteitonderzoek in de zorg

Als u als zorginstelling wordt geconfronteerd met een (ernstige) calamiteit kan het gewenst zijn, en soms ook verplicht, om deze calamiteit te (laten) onderzoeken. Vaak met als doel professionele reflectie en intern leren. Maar daarnaast ook om de IGZ of de RvT te informeren en verantwoording af te leggen.

Dergelijke onderzoeken zijn zonder uitzondering complex omdat er ingrijpende belangen, privacyvraagstukken en genuanceerde medisch-inhoudelijke afwegingen spelen. Goed onderzoek stelt bovendien betrokkenen in staat hun verhaal te doen en de ervaringen te delen, maar ook om vragen en zorgen te benoemen. Onze onderzoeken worden daarom vaak benut om betrokken cliënten, familie, zorgmedewerkers en andere hulpverleners meer inzicht te geven in wat er is gebeurd.

Het COT heeft tientallen onderzoeken uitgevoerd voor ziekenhuizen, GGZ- en GZ-instellingen en in de ouderenzorg. Deze worden overwegend in opdracht van raden van bestuur en toezicht uitgevoerd. Bijvoorbeeld na een ernstige brand, medische calamiteiten (verslikking, verdrinking e.d.) en bij zorgen over de kwaliteit en veiligheid van de zorg na een melding door klokkenluiders. Wij stellen onderzoeksteams samen met specifieke materiedeskundigen zoals artsen, psychiaters en technisch deskundigen. Zorginstellingen komen bij ons terecht als ze een lerende organisatie voor ogen hebben en zelf actief aan de slag willen met onderzoeksuitkomsten.

Ons aanbod bij calamiteitonderzoek is als volgt opgebouwd:

  • Extern onderzoek door het COT. Vooral wanneer een casus dusdanig complex, gevoelig en/of zichtbaar is dat extern onderzoek wenselijk is of wanneer intern onvoldoende onderzoekscapaciteit beschikbaar is.
  • Lessenbijeenkomsten. Soms is een uitgebreid onderzoek niet nodig, maar is er wel behoefte van een gebeurtenis of een (bijna-)incident te leren. Het COT begeleidt lessenbijeenkomsten waarin gezamenlijk lering wordt getrokken.
  • Leveren van een externe voorzitter voor de (interne) calamiteitencommissie, verantwoordelijk voor de inhoud en eindredactie van de rapportage. Onze rol vloeit voort uit de verplichting in de GZ en de ouderenzorg om bij calamiteiten met overlijden een externe voorzitter in te zetten of om de eigen kennis en ervaring te versterken.
  • Opleiding calamiteitenonderzoek, voor medewerkers van zorginstellingen die zélf onderzoek doen naar calamiteiten. In deze opleiding leren deelnemers als aanvulling op bestaande methoden als PRISMA en SIRE de finesses van calamiteitonderzoek.
  • Coachen van de (interne) calamiteitencommissie of calamiteitencoördinator.